國家衛(wèi)生健康委關于規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)管理的通知

國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕7號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生健康委：

黨的十八大以來，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不斷完善，公立醫(yī)院發(fā)展提質(zhì)增效，醫(yī)療服務能力顯著提升。引導部分實力強的公立醫(yī)院（含婦幼保健院，下同）在控制單體規(guī)模的基礎上，適度建設發(fā)展多院區(qū)，實現(xiàn)發(fā)生重大疫情時院區(qū)功能轉換，對于推動分級診療制度建設，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，構建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系具有重要現(xiàn)實意義。為規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)管理，現(xiàn)就有關工作通知如下：

一、規(guī)范設置公立醫(yī)院分院區(qū)

各地要按照《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則（2021-2025年）》有關要求，綜合考慮本地區(qū)經(jīng)濟社會、醫(yī)療資源布局和群眾健康需求，合理規(guī)劃設置公立醫(yī)院分院區(qū)。指導公立醫(yī)院嚴格落實分級診療有關要求，通過醫(yī)聯(lián)體建設、雙向轉診、日間手術等措施，進一步提升服務效率，科學評估自身所處發(fā)展階段，在做好人才儲備的前提下適度發(fā)展分院區(qū)，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和均衡布局，實現(xiàn)發(fā)生重大疫情時院區(qū)功能轉換。

二、規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)執(zhí)業(yè)管理

（一）規(guī)范設置審批。設置分院區(qū)必須符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃，充分征求舉辦單位和主管部門意見，做好運營、資產(chǎn)、人員等前期論證。省域內(nèi)設置的分院區(qū)，由省級衛(wèi)生健康行政部門依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則進行審批。國家區(qū)域醫(yī)療中心等特定項目確需跨省設置分院區(qū)，由主院區(qū)、分院區(qū)所在省級衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，以合作協(xié)議形式明確審批、登記、校驗、監(jiān)管等分工職責，依協(xié)議進行管理，并將合作協(xié)議報國家衛(wèi)生健康委備案。委屬（管）醫(yī)院設置分院區(qū)，應當符合國家衛(wèi)生健康委有關要求。承擔北京醫(yī)療衛(wèi)生非首都功能疏解任務的項目單位可按中央有關要求辦理。嚴禁未批先辦、先建，堅決杜絕無序擴張。醫(yī)院主院區(qū)、分院區(qū)共同作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托單位，分院區(qū)不單獨作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托單位。

（二）規(guī)范執(zhí)業(yè)登記。完善分院區(qū)執(zhí)業(yè)登記制度。將主院區(qū)、分院區(qū)作為統(tǒng)一整體，進行《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主、副本登記，同時對分院區(qū)進行單獨副本登記管理。對分院區(qū)的醫(yī)療機構名稱、地址、房屋建筑面積、床位(牙椅)數(shù)量、診療科目、服務方式等應當單獨核定登記，提升精細化管理水平。分院區(qū)法定代表人、醫(yī)療機構登記號、經(jīng)營性質(zhì)、醫(yī)療機構類別、所有制形式等與主院區(qū)一致。

（三）規(guī)范命名管理。分院區(qū)名稱由主院區(qū)第一名稱、識別名稱和通用名稱依次組成，體現(xiàn)分院區(qū)與主院區(qū)間業(yè)務關系，應當符合醫(yī)療機構命名有關要求。原則上，分院區(qū)通用名稱為院區(qū)、分院；識別名稱為地名、方位名、順序名或者其他有內(nèi)在邏輯關系的名稱。分院區(qū)登記名稱為“主院區(qū)名稱+識別名+院區(qū)/分院”。除符合條件的分院區(qū)和國家層面推動的區(qū)域醫(yī)療中心建設項目單位外，其他醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院托管、對口支援等合作模式的成員單位不得以“某某醫(yī)院+識別名+院區(qū)/分院/醫(yī)院”形式命名。

（四）規(guī)范評審評價和審核校驗。各分院區(qū)不單獨進行評審評價和審核校驗。分院區(qū)依法執(zhí)業(yè)登記后至等級評審前，按照主院區(qū)等次和級別進行管理。在主院區(qū)下一周期校驗時，以主院區(qū)與各分院區(qū)為整體進行評審評價和審核校驗，結果由主院區(qū)、分院區(qū)同等享有。分院區(qū)在開辦當年度可不參加公立醫(yī)院績效考核，下一年度應當與主院區(qū)作為整體納入考核。原則上，主院區(qū)、分院區(qū)統(tǒng)一作為衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法對象。

（五）規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)療機構各院區(qū)應當依法依規(guī)開展執(zhí)業(yè)活動，落實依法執(zhí)業(yè)主體責任。分院區(qū)開展的診療行為應當與其登記的執(zhí)業(yè)范圍、診療科目相適應。衛(wèi)生專業(yè)技術人員同時在主院區(qū)和分院區(qū)執(zhí)業(yè)的，其職稱、執(zhí)業(yè)范圍和技術水平應符合主院區(qū)所屬級別和類別醫(yī)院的基本標準。在省內(nèi)設置分院區(qū)的，統(tǒng)一在主院區(qū)執(zhí)業(yè)注冊，無需辦理變更注冊和多機構備案手續(xù)。

（六）規(guī)范臨床技術管理。建立分院區(qū)與主院區(qū)同步的醫(yī)療技術臨床應用管理和手術分級管理制度，落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》有關要求。在主院區(qū)獲得相應醫(yī)療技術資質(zhì)的醫(yī)師，在分院區(qū)具備場地、設施、設備等條件的基礎上，可以開展相應醫(yī)療技術，包括經(jīng)備案開展限制類醫(yī)療技術。對于人體器官移植、人類輔助生殖等國家實施準入管理的醫(yī)療技術，實行分院區(qū)單獨準入管理基礎上，優(yōu)化審核準入流程，簡化申報審批程序。

（七）規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理。落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》有關要求，建立完善并落實分院區(qū)與主院區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理制度、臨床診療規(guī)范和標準，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化。強化不同院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、評估和持續(xù)改進，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。逐步完善醫(yī)療風險預警與處置機制，實施統(tǒng)一的醫(yī)療風險控制措施，持續(xù)提升醫(yī)療安全管理水平。

三、完善公立醫(yī)院分院區(qū)統(tǒng)籌管理機制

（一）加強黨的全面領導。全面執(zhí)行和落實黨委領導下的院長負責制，各院區(qū)由統(tǒng)一黨委領導。按照精簡、高效原則，建立扁平化行政管理框架，主動控制運行成本。清晰界定主院區(qū)和分院區(qū)管理權限，依托信息化建設，實行各院區(qū)綜合事務、醫(yī)療、人事、財務、科教、后勤等統(tǒng)一管理。強化落實公立醫(yī)院章程，涉及人事、財務、資產(chǎn)管理等重大事項，由醫(yī)院依章程統(tǒng)一決策。

（二）合理確定功能定位。以患者就醫(yī)需求為導向，以現(xiàn)有資源為基礎，統(tǒng)籌各院區(qū)資源布局，明確不同院區(qū)的功能定位。在醫(yī)療資源薄弱的邊遠地區(qū)、城市新區(qū)等，規(guī)劃布局綜合性院區(qū)，滿足當?shù)厝罕娀踞t(yī)療服務需求。在醫(yī)療資源有一定基礎的區(qū)域，建設發(fā)展具有特色的專病、?？浦行?，滿足群眾多層次、多樣化就醫(yī)需求。鼓勵在分院區(qū)布局優(yōu)勢學科群，探索以重要系統(tǒng)、重點器官、重大疾病為核心的中心化建設發(fā)展模式，建立腫瘤綜合治療中心、神經(jīng)系統(tǒng)疾病中心、心血管疾病中心等，逐步建立學科融合發(fā)展模式。建立不同院區(qū)間患者轉診、會診機制，為患者提供診療-護理-康復連續(xù)性服務。探索主院區(qū)、分院區(qū)轉換機制，分院區(qū)穩(wěn)定運行，其綜合服務能力完全超越、可替代原主院區(qū)時，可考慮將分院區(qū)調(diào)整為主院區(qū)進行管理。

（三）統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)療資源。探索平急結合、功能轉換發(fā)展模式。在分院區(qū)強化“三區(qū)兩通道”設置，預留可拓展空間，加強呼吸、重癥、感染性疾病等科室建設與能力提升，強化標準化發(fā)熱門診、獨立設置感染性疾病病區(qū)建設，在應對重大疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，可迅速進行功能轉換。集中建設醫(yī)學影像中心、檢查檢驗中心、病理診斷中心、消毒供應中心、后勤服務中心等，為不同院區(qū)提供一體化、同質(zhì)化服務。探索大型檢查儀器設備跨院區(qū)預約服務，縮短患者等候檢查周期。在加強醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎上，各院區(qū)間應當互認檢查檢驗結果，減少患者就醫(yī)負擔。建立多院區(qū)統(tǒng)一的藥品招標采購、管理平臺，形成多院區(qū)間處方流動、藥品共享與配送機制。

（四）統(tǒng)一高效運營管理。以公立醫(yī)院為整體，專門設置統(tǒng)一部門對不同院區(qū)間財務統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運營，并加強內(nèi)部審計工作。建立完善不同院區(qū)統(tǒng)一的人事管理制度。實行人員崗位管理，實現(xiàn)不同院區(qū)間人員統(tǒng)一招聘、培訓、調(diào)配和管理。完善與多院區(qū)管理相適應的績效管理與考核制度，主院區(qū)和分院區(qū)的工作量同等作為職稱晉升、定期考核等的依據(jù)。針對不同院區(qū)對應發(fā)展階段，可適當予以支持傾斜，有效調(diào)動醫(yī)務人員積極性。

（五）互聯(lián)共享數(shù)據(jù)信息。統(tǒng)籌規(guī)劃建設多院區(qū)間互聯(lián)共享的信息化平臺，逐步實現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)療服務、醫(yī)療質(zhì)量管理等信息數(shù)據(jù)共享、業(yè)務協(xié)同，便捷開展預約診療、雙向轉診、健康管理、遠程醫(yī)療等服務，方便患者看病就醫(yī)。利用云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術，推進電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設，提升管理效能。

（六）塑造優(yōu)秀醫(yī)院文化。加強不同院區(qū)間醫(yī)院文化建設，使用相同院訓、院徽，增進文化認同，提升文化內(nèi)涵，形成積極向上的醫(yī)院文化氛圍。建立保護關心愛護醫(yī)務人員長效機制，保障不同院區(qū)醫(yī)務人員公平享有合法權益。加強醫(yī)院安全防范，強化人防、技防、物防建設，維護醫(yī)務人員安全。

四、強化組織實施

（一）加強組織管理。統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展是促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容的有效措施。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分認識其重要意義，切實加強組織領導和部門協(xié)調(diào)。省級衛(wèi)生健康行政部門是統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院分院區(qū)建設的第一責任人，“誰審批、誰負責”，務必按照區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源、醫(yī)療需求實際情況統(tǒng)籌規(guī)劃、嚴格準入、強化監(jiān)管。同時，按照本通知要求，細化工作要求、實化管理辦法，確保工作順利開展。

（二）加強督查評估。省級衛(wèi)生健康行政部門要通過調(diào)研、定期評估等方式，及時掌握工作進展，指導有序推進多院區(qū)建設。要建立與多院區(qū)管理相適應的評估機制，綜合評估質(zhì)量、安全、效率、經(jīng)濟與社會效益等因素，完善績效考核方法，根據(jù)考核評估情況及時調(diào)整建設方案。

（三）加強宣傳培訓。要開展針對行政管理人員和醫(yī)務人員的政策培訓，進一步統(tǒng)一思想、形成共識。及時總結推廣有益經(jīng)驗，發(fā)揮典型帶動作用。要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對多院區(qū)建設促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容的宣傳，提高社會認可度和支持度，營造良好社會氛圍。

國家衛(wèi)生健康委

2022年2月24日